長内歯科新川診療所

問診表

	初診の方は、ご記入・印刷してご来院の際ご持参下さい。受付窓口にも用意しておりますが、ご記入・ご持参頂くとスムースに受付できます。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・正規の問診表作成のためこの問診表を元に質問させて頂く場合がございますのでご了承下さい。 (注)この問診表はオンラインではございません。

初診の方は、ご記入・印刷してご来院の際ご持参下さい。
受付窓口にも用意しておりますが、ご記入・ご持参頂くとスムースに受付できます。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
正規の問診表作成のためこの問診表を元に質問させて頂く場合がございますのでご了承下さい。
(注)この問診表はオンラインではございません。

姓名

（漢字）
（カナ）

紹介者姓名

（いる場合は必ずご記入のこと）

郵便番号・
都道府県

市区町村・
番地・方

性別・年齢

男　　女　才

電話番号

（自　宅）　
（緊急時）

勤務先
電話番号

どうなさいましたか。
(複数回答可能)

回答１

回答２

回答３

その他（）

治療費について

回答４

治療にあたって

回答５

最近の治療

なし

あり
年、月頃、
歯科

血が止まり難い

はい
いいえ

歯磨き：
　正確な回数と時間

1日、回で、
1回につき
分くらい

　　《現在通院・治療中のご病気があれば、分る範囲内で以下にご記入ください。》

病名	1	2
病院名	1	2
電話番号	1	2
担当医名	1	2
服用中の・薬剤名*	1	2

*２行以内でご記入下さい。お薬の名称が分らない場合はご持参下さい。

以上の他、全身状態や治療に対して何かあればご遠慮なくご記入下さい。

５行以内でご記入下さい。

　　《次の各質問事項のお答えについてできるだけご協力ください。》

<<前のページに戻る

ご協力ありがとうございました。この問診表は送信のご心配はございませんが、印刷（Print）後、ご記入事項を消去（Reset)しておいて下さい。　
　「個人情報保護方針」については>>>>>こちらです。

いよいよ各種検査を行い、検査結果をもとに治療説明に入ります。
深呼吸して、リラックスした態度で臨んでください。何らご心配はいりません。　

院長　長内則夫

↑

全身状態について	血圧は？	アレルギーは？
よい普通よくない	高い普通低い薬で落ち着いている	ない薬アトピー性皮膚炎食べ物金属その他（）
右の疾患を患っておりますか？また既往症がありますか？	糖尿病高血圧免疫不全血液疾患心内膜炎肝硬変肝炎エイズ喘息(喘息）虫垂炎（盲腸）眼科系疾患脳梗塞心筋梗塞胃潰瘍癌（癌）婦人科系疾患貧血その他（）
*女性の方へ：現在妊娠中ですか？	はいいいえ可能性はある既に授乳中
その他ご希望・ご質問	５行以内でご記入下さい。

当院の存在をどこで知りましたか？（複数回答可）
口コミや紹介電柱広告チラシ看板たまたま通りがかりで見つけた建築中に知ったインターネットバス広告その他（）
初診時に当院を選んだ理由は？（複数回答可）
近いから院長が新川出身だから口コミや紹介インターネットで関心を持ったから予防に力を入れているから新しいから最新設備が整っているから車で通えるからその他（）
３０歳以上の８０％が罹患していると言われる歯周病に、あなた自身が診断を受けた場合、積極的に歯周病治療に取り組んでもらいたいと思いますか？	はいいいえその他（）
歯の切削中に顔に水がかかるという理由から、場合によっては顔にタオルを置かせてもらう場合があります。同意していただけますか？	はいいやです。理由はだから
外科処置では、ごつい器具での治療になり、血のついたガーゼが視界に入り込む場合があります。その際に顔にタオルをのせて視界を防ぐことに対して同意していただけますか？	同意する同意しない。理由はだから
私は歯科治療や内容に対して他の人よりも	神経質だ無頓着だ普通と思う
私は自分の症状を病院で上手く伝えることが	できる方だ下手な方だ普通と思う
私は口臭を指摘されたり自覚したことが	あるない
私は｢歯ぎしり｣を指摘されたり自覚したことが	あるない